受訪專家：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 蔣翠萍
本報記者 張炳鈺
糖尿病用藥需兼顧控糖與安全。時隔4年，2025版《成人2型糖尿病患者口服降糖藥物三聯(lián)優(yōu)化方案（二甲雙胍+二肽基肽酶4抑制劑+鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）中國專家共識》（下文簡稱“共識”）于近日更新發(fā)布，明確了“三聯(lián)方案”的適用人群，為優(yōu)化2型糖尿病管理提供了重要參考。
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師蔣翠萍表示，糖尿病患者常存在多重病理問題，除了胰島素抵抗、胰島素分泌不足、肝糖輸出異常、腎臟葡萄糖重吸收增加外，可能還伴有代謝綜合征、心臟問題、眼底病變等。然而，單一藥物通常僅能針對一種機制產(chǎn)生作用，例如二甲雙胍主要改善胰島素抵抗、抑制肝糖輸出，無法全面解決多環(huán)節(jié)問題。二聯(lián)或三聯(lián)方案則可通過不同機制藥物互補，比如，共識中的二甲雙胍、二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i，簡稱列汀類藥）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i，簡稱列凈類藥物），分別作用于肝臟、腸道、腎臟，可覆蓋更多病理環(huán)節(jié)。
此外，對于糖化血紅蛋白較高的患者來說，單藥的控糖效果有限，且需長期調(diào)整劑量，可能引發(fā)不耐受。蔣翠萍指出，單藥控糖達標(biāo)耗時更久，二甲雙胍大劑量易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，部分患者會出現(xiàn)惡心、腹瀉等不適。二聯(lián)或三聯(lián)用藥則可降低單一藥物劑量，在保證療效的同時減少不良反應(yīng)；還能快速降低血糖，幫助患者盡早達標(biāo)，減少高糖毒性對胰島功能的持續(xù)損傷，甚至可能讓患者實現(xiàn)糖尿病緩解。
《共識》指出，四類人群更適合用三聯(lián)用藥方案進行治療：新診斷糖化血紅蛋白較高的患者（單藥或二聯(lián)治療達標(biāo)慢，易延誤胰島功能保護時機）；單藥或二聯(lián)治療未達標(biāo)患者；高劑量二甲雙胍不耐受患者；胰島素強化治療后需簡化治療的患者。相比二聯(lián)方案，三聯(lián)方案具有以下優(yōu)點。
控糖更快。二聯(lián)用藥治療3個月后，若患者糖化血紅蛋白仍高于7%，或足量二甲雙胍單藥治療后糖化血紅蛋白仍高于7.5%，此時并發(fā)癥風(fēng)險可能會增加，需升級為三聯(lián)方案?？赏ㄟ^三種機制協(xié)同，使糖化血紅蛋白降幅更大，達標(biāo)率更高；還可同時控制空腹和餐后血糖，從整體上保持血糖平穩(wěn)。
保護心腎。研究顯示，三聯(lián)方案可降低全因死亡風(fēng)險、大血管及微血管并發(fā)癥風(fēng)險，同時改善體重、血壓等代謝指標(biāo)。其中，二甲雙胍有明確心血管保護作用，列凈類藥有心血管和腎臟保護作用，列汀類藥可減少低血糖風(fēng)險。
治療簡化。對于經(jīng)胰島素強化治療后血糖達標(biāo)、但不愿繼續(xù)注射胰島素的患者，三聯(lián)方案可替代注射治療，簡化用藥方式，使其在外出旅游或出差場景下更為便捷，提升生活質(zhì)量。同時，聯(lián)合用藥時，如使用復(fù)合制劑，可進一步減少服藥片數(shù)，避免患者因服藥過多而抵觸治療。
蔣翠萍強調(diào)，三聯(lián)用藥后，患者需重點關(guān)注血糖波動、肝腎功能、藥物不良反應(yīng)等問題。
血糖監(jiān)測“點線面”。“點監(jiān)測”即指尖血糖，建議輪流監(jiān)測不同時間點，了解各時段血糖范圍?！熬€監(jiān)測”為動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備，尤其適合糖化高或血糖波動大的患者?！懊姹O(jiān)測”為糖化血紅蛋白，需每3個月檢測1次，反映近期平均血糖。
依據(jù)肝腎功能調(diào)藥。三種藥物均需依據(jù)肝腎功能調(diào)整藥物劑量或禁用，避免損傷。列凈類藥雖有腎臟保護作用，可能導(dǎo)致腎小球濾過率一過性下降，需定期監(jiān)測（每3~6個月1次），必要時調(diào)整劑量。此外，治療初期也需監(jiān)測肝功能，避免藥物相關(guān)肝損傷。
關(guān)注藥物不良反應(yīng)。列凈類藥物通過尿液排糖，可能會增加泌尿生殖道感染風(fēng)險。因此，用藥期間應(yīng)適當(dāng)多喝水，增加尿量，減少糖分在泌尿生殖道停留；注意個人衛(wèi)生，可每日清洗外陰；若出現(xiàn)瘙癢、異常分泌物等癥狀，需及時就醫(yī)，必要時暫停使用列凈類藥，待感染控制后再評估是否繼續(xù)用藥?！?
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